姓  名

性别

学历层次

专业

年级

班级

退学理由

                    申请人签名：       

                                   年   月   日                        

班主任意见

签  名：        

                                             年   月   日

二级学院意见

签  名：        

                                             年   月   日

教务处意见

签  名：        

           年   月   日

说明：此表审批后，交教务处学籍管理员办理手续。