姓  名

性别

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专业

班级

联系方式

身份证号

保留学籍时间

本人因参军，申请从 20   年   月至 20   年   月保留学籍。承诺于 20    年    月按时入校报到，逾期不到者，由学校按自动退学处理。

申请人签名：

年   月   日

武装部意见

（综合楼103室）

签  名：         

                                             年   月   日

班主任意见

签  名：         

                                             年   月   日

二级学院意见

签  名：         

                                             年   月   日

教务处意见

（护理楼707室）

签  名：         

           年   月   日

分管校领导

审      批

（综合楼1209室）

签  名：      

年   月   日

说明：1.学生凭入伍材料申请填表。

2.此表教务处审批后，需复印两份。原件交教务处（护理楼712室）学籍管理员，复印件一份交所在学院，一份本人退伍办复学手续用。