姓  名

性别

录取专业

考 生 号

身份证号

联系方式

退学理由

申请人签名：           家长签名：

                                           年   月   日

招生就业处

意      见

（护理楼105室）

签  名：         

           年   月   日

分管校领导

审  批

（综合楼1207室）

签  名：      

年   月   日

说明：此表分管校领导审批后，需复印一份。原件交招生就业处（护理楼105室）学籍专办员办理手续，一份由本人保管（计财处核对学费时使用）。