姓  名

性别

年级

录取专业

考 生 号

身份证号

联系方式

保留学籍时间

本人因参军，申请从 20   年   月至 20   年   月保留学籍。承诺于 20    年    月按时入校报到，逾期不到者，由学校按自动退学处理。

申请人签名：     

年   月   日

武装部意见

（综合楼103室）

签  名：         

                                             年   月   日

招生就业处

意      见

（护理楼105室）

签  名：         

           年   月   日

分管校领导

审      批

（综合楼1207室）

签  名：      

年   月   日

说明：1.学生凭入伍材料申请填表。

      2.此表分管校领导审批后，需复印两份。原件交招生就业处（护理楼105室）学籍专办员办理手续，复印件一份交武装部（综合楼104室），一份本人退伍办复学手续用。